Consentimiento informado e Historia clínica


D./Dña.  

con DNI     y fecha de nacimiento:  

con Domicilio en   

y datos de contacto: Tel.     Correo electrónico:  

, por la presente autoriza al centro, mediante su personal especializado, y PRESTANDO MI CONSENTIMIENTO, a efectuar en mi persona los procedimientos estéticos de depilación láser siguientes:   

Zonas a Tratar:

Manifiesto que he sido clara y suficientemente informado sobre la naturaleza, los objetivos, riesgos y alternativas al tratamiento que solicito. Reconozco que no se me han dado garantías ni seguridades respecto a los resultados que se esperan, y que he recibido la información tanto verbal como escrita en términos comprensibles para mí.

Por ello:

  1. Afirmo que he sido correctamente informado de la naturaleza del procedimiento y entiendo que serán varias las sesiones para obtener los resultados deseados ya que, en el momento de la depilación, parte del vello se encuentra en reposo imposibilitando su eliminación. Se me ha informado de la posibilidad de que, en atención a circunstancias propias a mi persona, el tratamiento no tenga el efecto deseado en las sesiones medias habituales para la consecución de este fin o en personas con pelo pelirrojo, canoso o rubio.
  2. He sido informado de que a consecuencia de la aplicación láser sobre la piel pueden producirse temporalmente reacciones adversas en la zona tratada como enrojecimiento, escozor, irritación, inflamación, costras y pequeñas vesículas o ampollas (correspondientes a quemaduras superficiales). Estas reacciones son transitorias, pudiendo dejar manchas en la piel blancas o bien oscuras que siempre remiten pasadas unas semanas tras recibir el tratamiento adecuado. He sido informado de que este tipo de reacciones que pueden llegar a corresponderse con una quemadura de segundo grado se presentan en un 1-2 % de los casos de personas de cualquier tipo de piel, tras someterse a un tratamiento de depilación láser.
  3. Comprendo el proceso de depilación laser: El día antes de la sesión se deben afeitar todas las zonas que se quieran depilar para que el dispositivo láser pueda atacar correctamente el folículo, no usar métodos de depilación que arranquen el vello de raíz al menos dos semanas antes de la sesión, acudir a la sesión libre de cremas, desodorante o maquillaje en las zonas a tratar. En caso de no seguir este proceso, el operador puede rehusar hacer la sesión, la cual no será reembolsable ni se podrá aplazar.
  4. Entiendo la importancia de proteger correctamente mis ojos durante el tratamiento y acepto llevar puestas las gafas de protección que me suministren durante todo el tratamiento, hasta que me indiquen que puedo retirarlas.
  5. He contestado verazmente a todas las preguntas que me han sido solicitadas para completar mi historia clínica, siendo consciente que una respuesta o información errónea puede derivar en reacciones adversas como las descritas en este documento, y por ello, he informado sobre los tratamientos médicos a los que he sido sometido en los últimos seis meses y he sido claro en cuanto a la exposición solar de mi piel en las últimas semanas.
  6. Manifiesto no haber omitido ninguna información durante el cuestionario clínico realizado al comienzo de cada nueva sesión de depilación láser y me comprometo a informar al centro de cualquier cambio en mi salud o tratamientos realizados que pudiesen ocurrir posteriormente a la firma de este consentimiento.
  7. He sido informado y me comprometo a cumplir en su totalidad el documento que se me ha entregado junto con el presente consentimiento, en el que constan las “Instrucciones recomendadas antes y después de la depilación láser”, ya que de no hacerlo se aumenta el riesgo de aparición de las reacciones adversas descritas.
  8. Autorizo expresamente la realización de fotografías o filmaciones con vistas a una mejor evaluación diagnóstica, terapéutica y de resultados del tratamiento, así como para su seguimiento evolutivo.
  9. Entiendo, además, que el centro no se responsabilizará de aquellas posibles reacciones adversas que aparezcan resultantes del incumplimiento de las instrucciones citadas.
  10. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
  11. Confirmó que he leído y comprendo perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas han sido contestadas completa y satisfactoriamente. Declaro que fui yo quien solicitó el tratamiento y que he leído toda la información entendiendo y aceptando su contenido, habiendo sido también informado de la posibilidad de revocar por escrito y en cualquier momento este consentimiento.

HISTORIA CLÍNICA PARA TRATAMIENTO DEPILACIÓN LASER

 

Por la presente MANIFIESTO al centro la siguiente información:

 

ANTECEDENTES

¿Ha tomado el sol en la zona a tratar en los últimos 3 días?:

¿Ha tomado rayos UVA o se ha puesto autobronceador en los últimos 15 días en la zona a tratar?:

¿Se ha decolorado el vello a tratar 15 días previos a la sesión?:

¿Se ha realizado Láser CO2/erbio o Peeling químico en los últimos 6 meses en la zona a tratar?:

¿Ha usado productos tópicos con Ac. Glicólico/retinoico en los últimos 5 días en la zona a tratar?:

¿Lleva puesto desodorante en la zona a tratar? Puede producir fotosensibilidad:

Uso de Neotigasón, tigasón o isotretinoína (como Roacután) en los 6 meses anteriores:

¿Está tomando algún medicamento?:

¿Qué medicamento esta tomando?:

¿Tiene sensibilidad cutánea o alguna alergia?:

¿Qué sensibilidad cutánea o alguna alergia tiene?:

Herpes recidivante:

¿Ha sido diagnosticado o sometido a algún tratamiento endocrino u oncológico?:

¿Lleva alguna prótesis metálica o marcapasos en el área a tratar?:

Enfermedades previas o actuales:

¿Cuáles enfermedades previas o actuales?:

¿Tatuajes o maquillaje permanente en el área a tratar o cerca de ella?:

Reacciones adversas a tratamientos previos incluidos láser:

¿Qué reacciones adversas a tratamientos previos incluidos láser has tenido?:

Piel no intacta en el área a tratar (por ejemplo, heridas, quemaduras, infecciones):

¿Padece Cloasma/Melasma? ¿Se ha puesto un despigmentante local 2 semanas antes?:

 

CONTRAINDICACIONES Y RECOMENDACIONES

 

 

 

 

CONSIENTO que se me realice el TRATAMIENTO DE DEPILACIÓN LÁSER.

 

En a 6 de November de 2025

De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos de la UE (RGPD) y en la Ley Orgánica de Protección de Datos 3/2018 del 5 de diciembre, mediante la suscripción del presente documento, autoriza el tratamiento automatizado, por parte de 1 2 3 CLINICS, S.L.U., de sus datos de carácter personal, aceptando la incorporación de los mismos a los ficheros titularidad de 1 2 3 CLINICS, S.L.U. con CIF: B27480508. cuya finalidad es la de mantener sus relaciones comerciales y recibir información y publicidad, por cualquier medio de comunicación, relativa a los productos y servicios de nuestra empresa. Además, autoriza que sus datos personales sean comunicados a otras empresas del grupo. Así mismo, se le informa que no se cederán datos a terceros salvo obligación legal y que podrá ejercitar los derechos de acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional. Los datos proceden del propio interesado. Puede consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos enviando un email a: hola@123clinics.com.

 

 

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11 de June de 2025 20:05 CETConsentimiento informado e Historia clínica Uploaded by Luis Veiga - hola@123clinics.com IP 84.46.217.170
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